Директору фитнес клуба “KPOWER”

ЕМЕЛЬЯНОВОЙ Е.А.

ОТ (ФИО)_____________________________

______________________________________

телефон: ______________________________

Адрес эл. почты: ________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ на возврат денежных средств

Я, _______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________________________________________

Прошу вернуть денежные средства в размере ________________________ (_______________________________________

цифрами прописью

_________________________________________________________________________________________________) рублей

ЗА АБОНЕМЕНТ № _________________, КУПЛЕННЫЙ МНОЮ(ДАТА)_____________________________________________

ДАТА АКТИВАЦИИ _______________________________________________________________________________________

ПРИЧИНА ВОЗВРАТА_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________



Реквизиты счёта банковской карты (заполняются при безналичной оплате)

Номер банковской карты_____________________________________________________________

Номер расчётного счёта ______________________________________________________________

Наименование Банка получателя______________________________________________________

БИК Банка получателя_______________________________________________________________

ИНН Банка получателя_______________________________________________________________

к/с Банка получателя________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт:

серия_____________________________№____________________________

Кем и когда выдан ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Дата ___________________

Подпись ________________/_______________________________________________________________________________/

расшифровка подписи

ПО СПБ ПО НОМЕРУ ТЕЛЕФОНА (ТЕЛЕФОН ДОЛЖЕН БЫТЬ ТОЛЬКО ВЛАДЕЛЬЦА АБОНЕМЕНТА)

НОМЕР ТЕЛ:.__________________________________________________________________________________________

ПОДПИСЬ_____________________________